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La chirurgie réfractive a connu de nombreuses évolutions depuis les années 80. Parmi les techniques les plus récentes : le SMILE ou Small Incision Lenticule Extraction. Grâce au laser femtoseconde, cette technique permet plus de précision et une récupération plus rapide avec moins de contraintes post-opératoires. Pour comprendre cette technique qui gagne du terrain, nous avons rencontré le Dr Thierry Lebrun, ophtalmologiste spécialisé en chirurgie réfractive à la Clinique du Landy depuis 24 ans.

Qu’est-ce que la chirurgie réfractive ?

La chirurgie réfractive s'adresse généralement aux 25-45 ans qui souhaitent être indépendants de leurs lunettes ou lentilles de contact : « Pour ces patients, les yeux sont sains, mais ils nécessitent une correction optique », explique le Dr Lebrun. 

Le principe ? Modifier la forme de la cornée pour corriger les défauts visuels comme la myopie ou l'astigmatisme. Depuis quelques années, l’hypermétropie est également opérable en technique SMILE. Chez le myope, par exemple, l'image arrive en avant de la rétine. En retirant une épaisseur de cornée au centre, la courbure diminue et l’image revient exactement sur la rétine, restaurant ainsi une vision nette sans correction.

La chirurgie réfractive, le Dr Thierry Lebrun en a fait sa spécialité : « Je pratique la chirurgie réfractive, aussi bien cornéenne pour les patients qui souhaitent simplement améliorer leur vision, mais également dans le cadre de la chirurgie de la cataracte. Le retrait du cristallin opaque est associé à la mise en place d’un implant doté d’une optique de dernière génération permettant aux patients de recouvrer une bonne vue de loin et de près sans lunettes. ». 

L’évolution des techniques depuis les années 80

Tout a commencé en 1987 avec le laser Excimer et la technique PKR qui n’étaient alors qu’un traitement de surface. « Avec cette technique, 4 à 5 jours sont nécessaires pour la cicatrisation et les douleurs peuvent perdurer durant 24 à 48 heures », indique le Dr Lebrun. Cette méthode reste néanmoins utilisée aujourd'hui pour les patients ayant une cornée trop fine ou légèrement irrégulière.

En 1993, le LASIK a marqué un tournant. Dans ses débuts, la technique utilisait un micro-kératome : « L'appareil découpait une lamelle dans la partie superficielle de la cornée d'environ 130 µm d’épaisseur, mais avec une précision limitée de +/- 30 µm » explique l’ophtalmologue. 

L'arrivée du laser femtoseconde en 2004-2005 a révolutionné la pratique. « Ce laser effectue des micro-points pour réaliser un espace à l'intérieur de la cornée, explique le Docteur, généralement de 110 µm sous la partie la plus superficielle ». La précision du femtoseconde est incomparable. 

Mais c'est avec la technique SMILE que le laser femtoseconde révèle tout son potentiel. Développée notamment par le laboratoire Zeiss, cette méthode utilise un seul laser pour créer directement une lenticule – une petite « lentille » – à l'intérieur de la cornée. « Contrairement au LASIK qui crée un capot comportant une charnière, la technique femtoseconde ne créée pas cette interface », souligne le chirurgien. Cette différence est particulièrement importante en post opératoire pour les patients, car le frottement des yeux dans les heures ou jours qui suivent l’intervention d’un patient opéré en LASIK pourrait déplacer ou réaliser des micros plis sur le capot. Ce risque n’existe pas avec la technique SMILE. 

Une intervention rapide et peu invasive

Le déroulement de l'intervention SMILE est extrêmement codifié et rapide. « Nous mettons une goutte pour anesthésier la cornée avant de venir poser un cône en plastique dessus. Une légère succion va permettre au laser d’être solidaire de l’oeil, détaille le Dr Lebrun, le travail au laser ne dure que 12 à 20 secondes selon les lasers ». Après avoir créé le lenticule, le chirurgien le dissèque et le retire : « Cela est comparable à une crêpe, nous passons sous la face postérieure avec une petite spatule, puis sur la face antérieure, et on retire le petit lenticule, ce qui dure environ 30 secondes ».

L'absence de douleur est un autre avantage majeur. Les suites opératoires se limitent à quelques désagréments mineurs : « Le patient peut ressentir de légers picotements pendant les 3 à 4 heures qui suivent, une sensation de poussière ou de corps étrangers, un peu comme avec une lentille abîmée », détaille le Dr. Lebrun. Les yeux doivent rester fermés 4 à 5 heures, mais les patients pourront regarder la télévision le soir même. « Le lendemain, la vie reprend normalement, la plupart retournent même au travail », assure le praticien.

Une innovation unique : le don de lenticules

Le Dr Lebrun, en collaboration avec le professeur Muraine à Rouen, a mis en place une initiative unique en France : la récupération de lenticules pour la banque des yeux. « Ils étaient jusqu’alors considérés comme des déchets opératoires » explique l’ophtalmologue.

Ces lenticules servent désormais pour des greffes de cornée ou pour traiter des patients atteints de kératocône dont la cornée est trop fine pour un traitement classique (Cross linking). « Ce lenticule est placé sur la cornée, ce qui en augmente l’épaisseur, pour la protéger et leur permettre d'avoir accès à ce traitement », détaille le chirurgien.

Pour les patients, la contrainte est minime : donner son accord, répondre à un questionnaire, vérifier l'absence de contre-indication en remplissant un questionnaire et réaliser une prise de sang juste après le bloc opératoire pour vérifier les sérologies virales.

Les critères d'éligibilité et le choix de la technique

Avant toute chirurgie réfractive, un examen approfondi est nécessaire pour vérifier l'opérabilité de la cornée. Le choix de la technique – PKR, LASIK ou SMILE – se fait ensuite avec le patient en fonction de ses besoins et des caractéristiques de ses yeux. 

La stabilité de la myopie est un prérequis essentiel. « Nous nous assurons que la myopie soit stable », insiste le praticien. Un patient ayant changé de lunettes il y a six mois avec une augmentation de correction n'est pas encore un bon candidat. 

Concernant le coût, comptez environ 2 700 euros pour les deux yeux en SMILE, contre 2 500 euros pour le LASIK et 2 300 euros pour la PKR. La Sécurité sociale ne prend pas encore les frais liés à cette chirurgie, mais certaines mutuelles peuvent en couvrir une partie.